23.11.07

Episodio 4-01: "Solo"

En el primer episodio de la cuarta temporada, House, ya sin su equipo, debe resolver un caso él solo. Mayormente. Advertencias: hay revelaciones de la trama, especialmente del final, así que no sigan leyendo si no vieron el episodio.



El episodio comienza con una mujer joven llamada Megan en su trabajo hablando por teléfono con su novio Ben. Él trata de convencerla de ir al cine esa tarde, pero ella no quiere ir, alegando fatiga. Luego le dice que cree que está teniendo alucinaciones porque le parece que el edificio está sacudiéndose. Después hay un repentino estallido cuando el edificio colapsa por una explosión de gas.

Dos días más tarde, Megan es una de los pocos sobrevivientes de la explosión, pero está muy lesionada. Pasó por múltiples cirugías debido a fracturas y quemaduras. Cuddy consulta a House porque Megan ha tenido fiebre persistente a pesar de estar medicada con antipiréticos (un antifebril como el acetaminofeno o el ibuprofeno). Ha tenido lapsos de conciencia. Cuddy quiere usar el caso para forzar a House para que trabaje de nuevo con un equipo, pero él se niega. Hacen un trato: si puede resolver ese caso antes de que termine el día, ella no lo molestará por una semana.

House se consigue un ordenanza para que lo ayude. Le describe el caso en términos mecánicos y le pregunta que haría él. Entre los dos llegan a varios diagnósticos posibles: daño cerebral con disfunción hipotalámica (que House descarta porque se habría evidenciado en la resonancia magnética de cerebro), infección (con origen posible en parásitos u hongos, admite House), o lupus (la abuela del ordenanza tenía lupus). House quiere revisar la casa de Megan, pero el ordenanza se niega (o por lo menos se niega por la cantidad de dinero que House le ofrece). Al final, House engaña a Wilson para que lo ayude a registrar la casa. Encuentran un diario que revela que Megan tenía una historia de fatiga y tristeza, de lo cual House infiere que Megan tenía depresión. Luego considera que ella pudo haber estado tomando cierta clase de antidepresivo (inhibidores MAO, raramente usados hoy en día porque hay drogas más seguras y efectivas disponibles), que combinado con el Demerol (un calmante narcótico) que recibió en la sala de guardia, puede causar síndrome de la serotonina, uno de cuyos síntomas es la fiebre (esto es cierto, pero hay otros síntomas del síndrome de la serotonina que deberían haberse observado también; el síndrome de la serotonina aparece muy rápido y se debería haber observado a las pocas horas de recibir el Demerol, y se debería haber resuelto a esta altura, puesto que pasaron varios días sin que la paciente recibiera antidepresivos o Demerol.) House decide poner a Megan en diálisis para remover las drogas de su sistema (no es un tratamiento común para el síndrome de la serotonina pero se ha usado en casos severos). El novio insiste en que Megan no estaba deprimida, ni viendo a un psiquiatra, o bajo antidepresivos, pero House cree que Megan simplemente le estaba ocultando estos hechos, y consigue que la madre dé el consentimiento.

Después de la diálisis, Megan se despierta y confirma mediante parpadeos que estaba viendo a un psiquiatra y que estaba tomando un inhibidor MAO. Después desarrolla una taquicardia ventricular, se queda inconsciente y tiene un paro cardíaco. Cuddy tiene que desfibrilar para llevarla de vuelta al ritmo normal.

House considera que el trato con Cuddy concluido y que él es el ganador, pero Cuddy no está de acuerdo. Quiere que él descubra por qué Megan desarrolló taquicardia. Se considera inicialmente endocarditis (una infección del corazón), pero es descartada porque los cultivos sanguíneos fueron negativos. Cuddy y House consideran ahora que Megan pudo haber tenido daño cardíaco debido al síndrome de aplastamiento. El síndrome de aplastamiento ocurre cuando un paciente ha quedado atrapado bajo un objeto pesado, aplastándole parte del cuerpo y cortándole la circulación sanguínea. El daño por las lesiones del aplastamiento causan un aumento de productos químicos nocivos en las partes del cuerpo afectadas. Cuando un paciente es liberado del objeto pesado y vuelve el flujo sanguíneo, estos productos químicos circulan por el cuerpo, causando una variedad de problemas serios (en este punto, Megan ha estado tres días en el hospital, los análisis de rutina deberían haber notado el síndrome de aplastamiento antes; no se presenta repentinamente tan tarde). House y Cuddy sospechan que el alto nivel de potasio de la lesión de aplastamiento combinada con la "oclusión microvascular" causaron el problema cardíaco; con suerte, esto podría evidenciarse con un ecocardiograma. Hacen el ecocardiograma, pero es completamente normal. Teniendo en cuenta taquicardia (pero eco normal), sudoración y fiebre, House decide ahora que Megan sufre de delirium tremens (síndrome de abstinencia del alcohol). El novio de vuelta pone objeciones, diciendo que él habría notado si Megan era alcohólica. House lo ignora y comienza un tratamiento de etanol intravenoso, que corrige la fiebre y la taquicardia. En la vida real, el alcohol intravenoso no es el tratamiento indicado para el delirium tremens porque no resuelve el problema de la dependencia, sólo lo prolonga. Además, puede conducir a anormalidades de electrolitos (las cuales Megan ya tiene), gastritis, pancreatitis y hepatitis. Las benzodiazepinas (como Valium, Ativan, o Librium) son el tratamiento elegido.

Cuando Cuddy visita Megan y su famila, se da cuenta de que Megan estuvo gritando en silencio durante las últimas dos horas (pero aparentemente el dolor no fue suficientemente grande como para hacer aumentar la presión sanguínea y el ritmo cardíaco notablemente). Los análisis demuestran altos niveles de amilasa y lipasas, indicando que Megan ha desarrollado pancreatitis. El alcohol es la causa más probable para la pancreatitis, pero pueden haber otras también. House obtiene una resonancia que muestra un páncreas normal (cuando debería mostrar por lo menos pancreatitis). La resonancia también muestra una anormalidad alrededor del hígado consistente de sangre. Megan empieza a desangrarse por ambos extremos del aparato digestivo y es llevada a cirugía con fuentes múltiples de hemorragia interna.

Observando la cirugía, House nota que Megan tiene un útero agrandado. Entra al quirófano y hace una observación de cerca, dándose cuenta de que Megan se hizo un aborto recientemente. Luego hace la hipótesis de que estaba tomando pastillas anticonceptivas, que cuando son combinadas con la varfarina (un anticoagulante) que le han estado dando desde la cirugía de cadera (lo cual hubiera estado bien que nos hubieran informado antes), condujo a la hemorragia. (El efecto, si es que los hay, de los anticonceptivos sobre la varfarina no está claro. La combinación probablemente conduzca a un ligero aumento del riesgo de hemorragia, así que House puede estar en lo correcto. Por supuesto, cualquier otro medicamento mencionado en este episodio, incluyendo los inhibidores MAO, el etanol, la cefalosporina, el tamoxifeno y los antipiréticos, también aumentan la probabilidad de hemorragia en combinación con la varfarina.) House le da tamoxifeno para bloquear los efectos de las pastillas anticonceptivas (este no es un uso recomendado del tamoxifeno). La revelación de que Megan tuvo un aborto es demasiado para su novio, que se va del hospital, pero regresa después para sentarse a su lado.

El tema de la hemorragia mejora, pero ahora Megan empieza a desarrollar fallo renal y problemas respiratorios. Vuelve la fiebre. House deambula por la sala de guardia buscando un médico con quien intercambiar ideas, pero descubre que Cuddy mandó a todos un memo prohibiendo que se hable con él. Una médica residente joven decide ignorar el memo y habla con él de todos modos. Al principio ella sugiere una infección micótica o hemófila, pero House las descarta. Después menciona el síndrome de aplastamiento (House le dice que no explicaría los problemas respiratorios) y SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda, del cual House se queja de que sólo explicaría los problemas respiratorios). House vuelve a replantarse el diagnóstico diferencial y concluye que la paciente está sufriendo tanto de síndrome de aplastamiento como de SDRA, lo cual es una mala noticia para Megan puesto que en esas condiciones tiene una prognosis pobre.

Mientras habla con la madre y el novio, nota un gran bulto en el brazo de Megan. Una resonancia muestra que tiene múltiples bultos similares esparcidos por todo el cuerpo que son mostrados como granulomas eosinofílicos, que dicen que es un signo de una reacción alérgica. (No sé a qué se refieren acá. El granuloma eosinofílico es un tipo de histocitosis de células de Langerhans, una enfermedad rara que no tiene nada que ver con las alergias. Me pregunto si no estarán confundiéndolo con el granuloma eosinofílico felino, una condición muy diferente.)

Aparentemente Megan es alérgica a los antibióticos que se le dieron en el hospital, medicaciones que ella ya había tomando antes sin tener ningún problema. Finalmente, House se da cuenta de cuál es la solución para los problemas de esta paciente: ella no es Megan. Tanto Megan como una chica muy parecida llamada Liz sobrevivieron a la explosión. Hubo una identificación errónea: Megan fue idetificada como Liz y viceversa. Megan murió varios días atrás, y la paciente que House estuvo tratando es Liz, cuya historia clínica confirma todo lo que House había sospechado, incluyendo los antidepresivos, el aborto y los anticonceptivos.

* * *

En líneas generales, House pareció saltar de diagnóstico en diagnóstico, ignorando casi todo de lo que aprendió antes. Que tuviera razón fue casi todo suerte, no habilidad. Estoy seguro de que esa era la intención de los guionistas, que House necesita un equipo, pero hubo aspectos médicos muy descuidados.

Para los que piensan que la identificación errónea de pacientes fue algo forzado, sé que parece difícil de creer que los familiares no puedan reconocer a sus hijos o parejas, pero ha pasado más de una vez. Hubo un caso muy similar un par de años atrás que involucró a unos estudiantes de la Taylor University que sufrieron un accidente automovilístico. Sospecho que fue la base para esa parte del episodio.

* * *

Le doy al misterio médico una B+, porque fue interesante si bien al final un poco engañoso. La solución final se lleva una B+ (la del paciente equivocado, no la de la alergia que se merece una D) porque se ajustó bien a la situación, mejor que muchos otras soluciones pasadas. La medicina estuvo floja y a veces totalmente equivocada. Aún si eso fue intencional, se merece sólo una C-. La novela estuvo muy bien, especialmente las escenas con Cuddy y el ordenanza. Le doy otra B+.

5 comentarios:

Anónimo dijo...

Hola... muy buena tu pagina.
Es un gusto leerla.

Una pregunta tonta tal vez :P
En un momento House está en su oficina y ve una caja. Luego se va con esta caja a la oficina de Wilson. Wilson la abré ¿Qué es lo que saca de la caja? No llegué a ver qué era.

Eixe dijo...

Era una parte de la guitarra, si no me acuerdo mal. Es otra broma de Wilson sobre los secuestros, porque en algunos casos los secuestradores para demostrar que hablan en serio envían un dedo o una oreja de la víctima en una caja.

Anónimo dijo...

lo mejor de este capitulo es el pobre hombre de limpieza que pone a ayudarle, la cara que se le queda a house cuando le dice que igual es lupus no tiene precio jaja.

animo con la pagina, ¿vas a seguir con la cuarta temporada?

un saludo

cuboalex

Eixe dijo...

Vamos a tratar de seguir con las reseñas, pero depende de si encuentro el tiempo. A mi me gustó también el secuestro de la guitarra.

Dr DiCelis dijo...

Buen analisis, me parece desde un principio el manejo no fue adecuado.desde que la paciente llega con trauma severo se toma BH en la cual habria aparecido leucositosis en caso de infeccion. sin no tenia infeccion para que se le dio cefalosporina,si se le inicio cefalosporina y la paciente era alergica porque no lo notaron en las BH de control, no hubo bronco y vasoespasmo inicial o vaso dilatacion u otros datos sujerentes de anafilaxia. El sindrome serotoninergico, como bien lo mencionas, comprende multiplees datos que dan como resultado un cuadro muy florido con fasiculaciones, rabdomiolisis y pudiendo desarrollar sindrome neuroleptico maligno. EL sindrome de aplastamiento mostratia anaerobiosis en los labs al igual que enzimas musculares elevados y radicales llibres en exceso. Estoy deacuerdo en que esta patologia habria mostrado un inicio mas repentino, el uso de alcohol para delirium me parecio absurdo, el sangrado repentino me parecio exagerado, la verdad desconosco de el pronostico de crush sindrome + SDRA pero creo que el principal problema es a nivel cardiaco celular y no estructural (ECG con ST elevado y eje a la derecha). Medicamente me parecio muy deficiente.