24.7.07

Episodio 3-17: “Posición fetal”

Otro episodio de House donde se descubre un diagnóstico tras otro, pero el todo resultó ser menos que la suma de las partes. Francamente, me pareció que la medicina en este episodio fue débil y confusa, y la novela demasiado melodramática para mi gusto.



Emma es una fotógrafa de 41 años que tiene un embarazo de 21 semanas. En una sesión de fotos sufre un accidente cerebrovascular. Afortunadamente, reconoce los signos y pide que llamen a una ambulancia. Ingresa al hospital al cuidado de su médica. Aun cuando la doctora está lista para dar de alta a Emma, Cuddy le pide a House que la examine. Da positivo la prueba de pronación (signo de debilidad muscular o enfermedad neurológica motora superior), debilidad en algunos de los músculos de la cara, así como microaneurismas en las retinas (generalmente es un signo de retinopatía diabética). También nota grandes cantidades de sangre en al orina. Se ordenan muchas pruebas nuevas.

Un análisis de orina revela que tiene proteínas y sangre en la orina. Los análisis de sangre muestran elevada creatinina, sugiriendo que Emma tiene fallo renal. Un ultrasonido de los riñones resulta normal. Su presión sanguínea es buena y no hay signos de preeclampsia (los signos clásicos son alta presión sanguínea, retención de líquidos y proteína en la orina). Un ecocardiograma también resulta normal. A pesar de eso, House sospecha que el problema está en el corazón. Sus registros médicos muestran evidencia de infecciones con estreptococos, y sospecha que pudo haber desarrollado en consecuencia alguna enfermedad reumática del corazón, específicamente estenosis de la válvula mitral. Una resonancia del corazón reveló una válvula ligeramente calcificada. La abren con un globo, pero los riñones no mejoran (y francamente, ¿por qué deberían mejorar? Una válvula mitral ligeramente estenótica no tiene efectos sobre los riñones, a menos que la válvula arroje un coagulo a los riñones, en cuyo caso el daño ya se hizo).

El diagnóstico diferencial ahora incluye preeclampsia, hipoperfusión (la sangre va al feto preferentemente en vez de a la madre), infección, síndrome urémico hemolítico / púrpura trombocitopénica trombótica (enfermedades de los capilares que pueden afectar a los riñones), o embolia de colesterol (una acumulación de colesterol que se desprende de la pared de un vaso grande y procede a bloquear a un vaso pequeño), pero las pruebas resultan normales. House cree que Emma tiene una condición rara conocida como Síndrome espejo materno, que es un padecimiento de la madre causada por una anormalidad del feto (de ahí el término “espejo”.) El próximo paso de House es encontrar la anormalidad fetal. Para conseguir una buena imagen del feto, House usa un agente paralítico para paralizarlo temporalmente mientras se obtiene la resonancia. El corazón parece bien, pero la vejiga está muy agrandada, aplastando los pulmones. La vejiga está agrandada a causa de una obstrucción urinaria. Se ubica un stent en la vejiga fetal para aliviar la obstrucción. La cirugía parece ir bien pero ahora Emma se queja de un dolor en el cuadrante superior derecho (la ubicación del hígado) y el blanco de los ojos está amarillo, ambos signos de ictericia. Con seguridad, los análisis de laboratorio indicarán que tiene fallo hepático.

House cree que la única forma de salvar a Emma es terminando el embarazo, pero ella se niega. Cuddy toma a cargo el caso. Le da altas dosis de esteroides a Emma en un intento para hacer madurar los pulmones del feto. Sospecha que el fallo hepático puede no estar relacionado con el Síndrome espejo. Esto deja un diagnóstico diferencial con hígado graso agudo del embarazo, hepatitis viral, y síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas). Cuddy quiere una biopsia de hígado, pero debido al riesgo de hemorragia por las plaquetas bajas, tendrán que tomar muestras del hígado desde el sistema venoso.

Los resultados de biopsia de hígado son normales, pero el procedimiento indujo un trabajo de parto prematuro. Le dan tocolíticos a Emma para detener las contracciones. Cuddy ahora está convencida de que el síndrome espejo es la causa de todo y que el problema debe estar en la única área que no pudieron ver bien: los pulmones del feto, pero como están tan subdesarrollados, no hay forma de verlos bien. Cuddy le da más esteroides a Emma aun cuando se le advierte que podría causar un edema pulmonar, y (por supuesto) eso es lo que pasa. Entuban a Emma y le ponen un respirador; Cuddy le sigue dando esteroides. Su plan funciona, los pulmones se abren lo suficiente como para que una imagen muestra que hay por allí algún tipo de malformación.

La única manera de diagnosticar y tratar con seguridad es llevar a cabo una cirugía en el feto. La cirugía se pone áspera, y Emma tiene una fibrilación ventricular durante el procedimiento. House quiere cortar el cordón umbilical (y matar al feto) para salvar a Emma, pero Cuddy consigue llevarla a un ritmo cardíaco normal mediante electroshock y la cirugía continúa. El cirujano nota que el bebé tiene MAQC (malformación adenomatoide quística congénita) y es capaz de remover las lesiones. Con los pulmones del bebé tratados, los síntomas de Emma se resuelven y nos enteramos en la escena de cierre que a dado a luz a un bebé saludable.


Aclaro que no soy experto en medicina materna/fetal y obstetricia de alto riesgo. Dicho eso, todavía tengo problemas importantes con la medicina de este episodio. Para ahorrar tiempo (y dedos míos y ojos de ustedes), sólo mencionaré los que me parecieron los cuatro problemas más importantes (y dejo afuera el resto, incluyendo la escena de la cirugía):

1. ¿Por qué el problema de la válvula mitral no apareció en el ecocardiograma? Y si la válvula mitral sí ocasionó el accidente cerebrovascular, es porque o había un coágulo o había crecimiento vegetativo en la válvula, el cual se hubiera visto en el ecocardiograma. Y si era un coágulo, la última cosa que querrías hacer es forzar para abrir la válvula.

2. No me queda claro que el accidente cerebrovascular sea lo que haya causado toda la cadena de eventos. No veo la relación entre el accidente cerebrovascular y el síndrome espejo. Ha habido un caso registrado de ataque epiléptico y síndrome espejo, pero eso es lo más cercano que pude encontrar. Tampoco puede encontrar ninguna conexión entre la sangre en la orina y el síndrome espejo. Proteína en la orina, sí. Sangre, no. ¿Y qué pasó con el examen ocular que mostraba retinopatía diabética?

3. El síndrome espejo ocurre cuando hay hidropesía fetal (una condición seria de edema severo en el feto, que este feto no tenía), y la madre desarrolla síntomas similares a la preeclampsia incluyendo edema, problemas hepáticos, alta presión sanguínea y proteinuria. Hay otros datos claves como anemia y ácido úrico elevado que nunca se mencionaron. El síndrome espejo puede ser causado por todas las condiciones fetales mencionadas en el episodio, pero existe un debate importante acerca de si la cirugía es un buen tratamiento. Una referencia que leí llevaba la cuestión tan lejos como para decir que el síndrome espejo es una contraindicación para cirugía (es decir, una razón para no operar) porque remover las lesiones en los pulmones del feto no ayudaba a la madre para nada.

A medida que el episodio avanzaba, Emma tenía algunos síntomas del síndrome espejo, pero no los más comunes, y tenía otros que no se corresponden con el síndrome espejo (sangre en la orina, accidente cerebrovascular). El bebé tenía MAQC, que se sabe que es una posible causa de síndrome espejo, pero no mostró el edema fetal o de placenta asociado a la condición. La cirugía puede no haber sido la mejor elección.

4. Los pulmones maduros producen sustancias químicas conocidas como tensioactivos. Los tensioactivos ayudan con la tensión superficial dentro de los pulmones y evitan que colapsen. Los bebés prematuros que nacieron sin la habilidad de producir tensioactivos pueden tener severos problemas pulmonares incluyendo Síndrome de dificultad respiratoria. Una dosis o dos dadas de uno a siete días antes del parto ayudan a que los pulmones produzcan los tensioactivos. De otro modo, los esteroides no ayudan a que los pulmones maduren. Dar dosis repetidas de corticoesteroides a una mujer que sólo lleva 21 semanas de embarazo (muy lejos del momento de necesitar tensioactivos) no va a conseguir nada útil.


Le doy a este episodio una B por el misterio, porque fue intrigante; y otra B para la solución, porque finalmente se ajustó al caso presentado. Desafortunadamente toda la medicina involucrada en el camino estuvo muy sobre el par se lleva una pobre D. La novela tuvo buenos momentos, pero pareció desperdiciar mucho potencial, así que se gana una B.

* * *

Post Scriptum: El extraño caso de la mano del feto

Existe al menos un caso registrado de un feto que tomó la mano del cirujano, tal como apareció en este episodio de House.

Ésta es la foto:



Durante la intervención prenatal, el feto “tomó” el dedo del cirujano. La imagen ha sido considerada como una de las fotografías médicas más importantes. Pero también ha levantado polvareda: fue utilizada por asociaciones antiabortistas y criticada por las proabortistas. (Foto: Michael Clancy, 1999) .

14 comentarios:

Martín Maglio dijo...

Muchas gracias por este trabajo. Era una necesidad para el ámbito educativo.
Resulta que estoy actualizando mi sitio y estoy poniendo tu dirección en la recomendación, para utilizar en educación, de la serie "Dr. House" y a los docentes les viene de perillas tener una reseña de cada capítulo.
Un abrazo.

Eixe dijo...

Gracias, Martín.

Anónimo dijo...

no me parece tus cometarios!!
estan fuera de lugar
es tan solo una serie no tiene porque ser tan perfecto!, para la critica!.chau!

Eixe dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Anónimo dijo...

Siempre me ha interesado la realización se un seguimiento exhaustivo a los diagnósticos diferenciales de cada capítulo de House, la mayóría de veces por falta de tiempo y la rapidez con la que se mencionan en los episodios.
Me parace un excelente ejercicio académico, y te felicito por el tiempo que le inviertes a esta valoración. Como la mayoría de programas en la tele, considero que es aceptable que enuncien cosas que como médicos nos parezcan agresivas e increibles, de igual forma lo importante es el ejercicio de estudiar cada caso para aprender sobre patologías que casi nunca encontramos en la práctica médica, pero que es importante conocérlas.
Buen trabajo.

Anónimo dijo...

hola sin animo de molestar.buskate una vida sr. todos sabemos ke eS una simulacion dr. house ,o una presentacion...no es un lugar para estudiar medicina...ademas de sobra sabemos ke aki en el seguro social...jamas pero jamas se tomaran la molestia de eskarbar...la procedencia de un sintoma extraño o kontradiktorio...en verdad espero x tu salud mental y la de los tuyos ke no kreas ke existe godzila o barney .
me enkanta la serie de house de hecho tengo la koleccion kompleta de sus temporadas y me parecen muy interesantes los kasos ,pero de eso a ke estudies medicina ahi pues dista mucho .
sorprendente es ke a los pacientes los hagan komo likuadoras humanas dandoles kuanto medikamento existe y los metan en toda klase aparatos ke nada envidian a los de la santa inkisicion ,les praktiken la lobotomia y salgankaminando en 24 hrs kon la gracia de una reina de belleza estas de akuerdo ?.
me enkanta house y sus temas son apasionantes no dudo ke en un alto porcentaje veraces desde el punto de vista mediko kliniko ya ke estan bien dokumentados. PERO KE KREES ?????? ES UN PROGRAMA DE TELEVISION..
.

Car dijo...

He visto varios capitulos, no todos por falta de tiempo, la critica es buena, quiza falten algunos puntos de medicina materno fetal pero es obvio que es un espacio para comentarios medicos y no para niños analfabetas que escriben mal.
El ultrasonido que usan en la serie tiene una resolucion excelente y debio haber datos ultrasonograficos sugerentes de MAQ antes de pasar a una resonancia,(eso pasa cuando un medico siente que sabe de todo y puede realiza con calidad cualquier estudio - GyO y medicina fetal conlleva 6 a 8 años de estudio-) sobre todo alteraciones en la cantidad de liquido amniotico, derrame pleural, desplazamiento mediastinico, masas y sobre todo hydrops que es cuando se ha reportado el sindrome en espejo y como ya se menciono, hay hallazgos compatibles con preeclampsia en este caso severa e incompatible con la continuacion del embarazo a expensas de la vida materna y obviamente, fetal, a todo esto se le suma que no todos los tipos de MAQ son suceptibles de tratamiento y por cierto, ya existe la fetoscopia. Es cierto que es una serie y no una catedra pero en ocasiones es motivo suficiente para que la gente (incluso medicos)se sienta con conocimientos medicos y tengan expectativas que no existen y por lo tanto soliciten milagros y barbaridades a su medico

pika dijo...

yo habia escuchado de el caso real y no lo podia creer. cuando vi el capitulo de el dr house quede impactada. me parece tan asombroso como un ser puede aferrarse de esa forma a la vida. muchas gracias por tu publicacion

Anónimo dijo...

Hola!
Me encantaeste blog, realmente pienso que es muy útil para cualquier persona que quiera seguir la carrera de medicina pasar por acá para ver los correctos procedimientos que han de realizarse para cada enfermedad y no confiarse de todo lo que la televisión muestra.
Me encanta la serie, y hasta ahora no sabía lo que era la mitad de las cosas que decían, de modo que estas reseñas me son más que útiles para investigar.
No entiendo a la gente que se queja porque ocupás tu tiempo en analizar los episodios resguardándose en el hecho de que sea una serie de televisión y no todo tiene por qué ser exacto; yo pienso distinto, creo que, ya que abordan un tema tan serio como lo es el diagnóstico médico, han de ser lo más realistas posible para no decir cualquier estupidez. En el capítulo "Tres historias" me acuerdo cuando sugirieron la mordedora de un perro y dije "¿WTF? ¿Una mordedura de perro se parece a la de una sepiente? ¿Desde cuándo?"
Aunque hay una duda que me carcome la cabeza, que no tiene nada que ver con la medicina y el verdadero objetivo de este comentario: hay un capítulo en el que Chase besa a una chica con cáncer, ¿cuál es ese episodio? Creo que no lo vi, y esa duda me está matando.
Muy bueno el blog, te felicito!
Besos!

Frenzo dijo...

Gracias por tu comentario!

El episodio al que te referís es 2-02 Autopsia. Creo que después del hablar sobre ese beso robado con Wilson, House decide disfrutar un poco más de la vida y se compra la moto.

Un abrazo!

Anónimo dijo...

Excelente análisis médico, pero siento que la discución realmente de fondo de este capítulo es otra. Por eso, la historia no se centra en la coherencia médica.

Mas que un caso clínico, es la discusión médica hasta que punto se puede debe y puede intervenir la vida de un feto.

¡ Claro !, la serie lo personifica esta posición en dos brillantes médicos : House y Cuddy. House despues de cierto análisis y discución aconseja abortar, y por el contrario Cuddy aconseja escuchar al paciente y seguir la investigación médica para salvar la vida al bebe.

Finalmente, en la cirugia, se muestra la imagen donde el bebe toma la mano del Dr. House (donde hay un registro médico real de lo ocurrido, año 1999). ¿Entonces el feto, es una masa no humana como dice House?

Finalmente, ¿tiene algo de razón Cuddy?. Como dice House, Cuddy en este capítulo es poco objetiva, pero no idiota. ;-)

viagra online dijo...

Cierto este episodio es muy dramatico, aunque realmente la serie es de drama lo que le da el aire a la serie es hugh laurie, pero en fin, cuando era nuevo habia que verlo, por lo menos ya vamos por la setima temporada, el jueves episodio nuevo.
Gracias
Amo ver dr house!

Sildenafil dijo...

Simplemente hermoso, me encanta son fotografias que inspiran a amar la vida son increibles, que belleza me enamore de las fotografias

Yes dijo...

Hola, buen día... me gusta mucho doctor House, y este episodio en particular me llamo la atención que cuando la madre entra en paro, Cuddy realiza el debido electroshock pidiéndole a House que se retire o llevara tambien la descarga. Mi pregunta es: El feto no es afectado por esa descarga también ? o como es que funciono eso? por que simplemente no le hallo lógica :( ¿Me puedes explicar que sucede en estos casos ? Gracais :3 mi nombre es Yesenia :3